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Rotatoren-Defektarthropathie

Behandlungsmöglichkeiten bei verschiedenen Formen

Bei mindestens 4% der Patienten mit irreparablen massiven Rotatorenmanschetten-Defekten (mindestens 2 gerissene Sehnen) entwickelt sich eine Arthrose des Schultergelenkes. Hier verlagert sich der Oberarmkopf nach oben, verliert seine „Zentrierung“ in der Gelenkpfanne und gerät in einen chronischen mechanischen Konflikt mit dem Schulterdach. Zusätzlich entwickelt sich dadurch eine Verkürzung und Schwächung des Deltamuskels, was sich ungünstig auf die aktive Funktion der Schulter, insbesondere die Armhebung auswirkt.

Wenn Patienten lediglich und Schmerzen und nur einen begrenzten Funtionsverlust haben (d.h. Armhebung von min. 90 Grad, kann ein „minimal invasives“ Verfahren angewendet werden und zwar der Oberflachen- oder Kappenprothese. Hierbei wird lediglch die Gelenk- (Gleit-) Flaeche des Humeruskopfes ersetzt um damit die Reibung zwischen Humeruskopf und Schulterdach (Acromion) zu reduzieren, welches wiederum (in ca. 8 -9 von 10 Faellen) zu einer deutlichen Schmerzverbeserung fuehrt. (keine Ruheschmerzen!!!). Die OP-Zeit ist kurz,  ohne wesentlichen Blutverlust.

Wenn die Patienten außer Schmerz und Steife auch einen Verlust der aktiven Armhebung aufweisen, kann das Gelenk durch ein „inverses“ (=hinsichtlich der Anatomie „umgedrehtes“) ProthesenSystem (Prothese nach Grammont) ersetzt werden. Hierbei wird eine „Halbkugel“ aus Metall (=Glenosphere) mittels einer Basisplatte auf die ursprüngliche Pfanne aufgeschraubt und eine konkav geformte Humeruskomponente im Oberarmknochen mit einem Stiel fixiert. Der Drehpunkt des Gelenkes wird dadurch wieder nach unten verlagert. Durch die verbesserte Vorspannung des Deltamuskels wird die Funktion meist deutlich verbessert.

Behandlungsziel und Nachbehandlung

Abb.1: Eine häufig vom Patienten gestellte Frage: Warum funktioniert die inverse Prothese besser als der anatomische Gelenkersatz? Wenn die zentrierende Wirkung der Rotatorenmanschette wegfällt, kommt es durch den Zug des Deltamuskels zu einer Verschiebung des Humeruskopfes nach oben und dadurch zu einem Verlust des festen Drehpunktes (b). Dadurch vermindert sich die ursprünglich vorhandene Drehkraft des Deltamuskels (a). Nach Implantation der inversen Endoprothese erlangt der Deltamuskel durch die Verlagerung des nun wieder festen Drehpunktes nach unten und innen einen verbesserten Hebelarm und Vorspannung, was zu der beobachteten Verbesserung der aktiven Armhebung führt (c).

Abb. 2: Defektarthropathie, d.h. Arthrose bei einer Patientin, bei der die Sehnenmanschette fehlt und deshalb der Kopf nach oben gewandert ist und das Schulterdach teilweise durchbrochen hat. Das hatte einen stark schmerzhaften Verlust der aktiven Beweglichkeit des Armes zur Folge. Es musste daher eine inverse Schulter-Spezialendoprothese, d.h. mit einer „umgedrehten Anatomie“ verwendet werden, die dazu geeignet ist, die fehlende Rotatorenmanschette zu ersetzen. Der fehlende Knochen an der Pfanne wurde mit einem körpereigenen Transplantat (Knochenblock aus dem entfernten Oberarmkopf) ersetzt.

Abb. 3: Die Pfanne der inversen Prothese besteht aus einer Basisplatte, die an der Pfanne zementfrei mit Schrauben fixiert wird und einer Halbkugel, die daran festgeschraubt wird (siehe auch Röntgenbild oben)

Behandlungsziel

Ziel des Gelenkersatzes ist die Verminderung der Schmerzen und eine Verbesserung der aktiven Beweglichkeit. Die postoperative Funktion der Schulter ist jedoch abhängig vom Zustand der das Gelenk führenden Weichteile (Muskulatur, Sehnen, Gelenkkapsel). Hat über einen langen Zeitraum bereits eine Bewegungseinschränkung bestanden, verkürzen sich die Sehnen sowie die Gelenkkapsel, so dass trotz Schultergelenkersatz keine vollständig freie Schulterbewegung erzielt werden kann. Daher ist es wichtig den richtigen Zeitpunkt der Operation abzupassen: Man sollte den Gelenkersatz nicht zu lange hinauszögern – aber auch nicht zu früh eine Prothese implantieren. Leider wird oft so lange gewartet, bis sich die Pfanne hochgradig abgerieben hat und die Muskulatur weitgehend abgebaut ist.

Nachbehandlung

Das operierte Schultergelenk wird in einer Schulterbandage ruhig gestellt. Die Schulterbandage wird bis zur 6 Woche nach Operation getragen. Am ersten Tag nach der Operation beginnt die frühfunktionelle physiotherapeutische Behandlung, wobei das Schultergelenk die ersten 6 Wochen noch nicht aktiv bewegt werden darf. Danach wird nach den individuellen Gegebenheiten die freie Beweglichkeit unter zunehmender Belastung trainiert. Wir empfehlen unseren Patienten eine Rehabilitation zu Beginn der aktiven Phase ca. 4-6 Wochen nach der Operation in einer von uns ausgewählten Rehabilitations-Klinik, so dass eine verlässliche Nachbehandlung für weitere 3-4 Wochen garantiert ist. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit erstreckt sich je nach Beruf auf mindestens 6 Wochen. Nach Schulterprothesenimplantation sollten Überkopfsportarten vermieden werden.